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オンライン問診

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問診内容

問1必須 以前、薬によって過敏症状(発疹、発赤、かゆみ、その他のアレルギー症状)をおこした事がありますか?
問2必須 心臓の病気などでニトログリセリンなどの硝酸薬(舌下錠、貼り薬、塗り薬、スプレーなどを含む)を使用していますか?
問3必須 心血管系の病気(狭心症、心筋梗塞など)がありますか?
問4必須 先天性の不整脈(QT延長症候群など)と診断されたことがありますか?またはキニジン、プロカインアミド、アミオダロン、ソタロールなどの抗不整脈薬を使用中ですか?
問5必須 HIV治療薬のリトナビル(ノーヒア)またはイソジナビル(クリキシバン)を使用中ですか?
問6必須 抗真菌薬(水虫などの治療薬)のケトコナゾールまたはイトラコナゾール(イトリゾール)を使用中ですか?
問7必須 テラゾシン(バソメット等)、タムスロシン(ハルナール等)などのα遮断薬(排尿障害、高血圧の治療薬)を使用中ですか?
問8必須 肝臓の病気はありますか?
問9必須 血液透析を行ってますか?
問10必須 低血圧(血圧<90/50mmHg)あるいは高血圧(血圧>170/100mmHg)と言われたことがありますか?
問11必須 脳梗塞あるいは脳出血をおこしたことはありますか?
問12必須 網膜色素変性症と診断されたことがありますか?
問13必須 陰茎の病気(屈曲、しこりなど)がありますか?
問14必須 血液の病気(鎌状血球性貧血、多発性骨髄腫、白血病など)がありますか?
問15必須 他の勃起障害治療(薬、器具、手術など)を行ったことがありますか?
問16必須 出血性の病気あるいは消化性潰瘍がありますか?
問17必須 他に使用中の薬はありますか?
問18必須 ED治療薬を他の人に譲らないでください。
問19必須 ED治療薬を服用後は高所作業・自動車や機械の運転操作には注意して下さい。
問20必須 他の診療科あるいは医療機関を受診される時にはED治療薬を服用している旨を医師に申し伝えて下さい。
問21必須 勃起を維持する自信の程度はどれくらいありましたか?
問22必須 勃性的刺激による勃起の場合、何回挿入可能な硬さになりましたか?
問23必須 性交中、挿入後、何回勃起を維持できましたか?
問24必須 性交中に性交を終了するまで勃起を維持するのはどれくらい困難でしたか?
問25必須 性交を試みた時に、何回満足できましたか?
※バイアグラ・レビトラ・シアリス錠の処方にあたり、以上の問診に偽りはありません。万が一、偽りの申告があり何らかの問題が生じた場合、貴院に一切の責を負わせないことを約束します。


性行為は心臓に負担をかけます。無理をしないようにしましょう。
診察希望日 第1希望日:

第2希望日:
 
当院は木曜日、金曜日が休診のため、水曜日19時から土曜日10時までにご送信いただいたご予約についてのお返事は、土曜日の朝10時以降となります。どうぞご了承ください。
※当日の診療をご希望の場合は必ずお電話で確認の上、ご来院ください。予約が満員の場合、お断りする場合もございます。
クリニック電話番号:03-5768-7883

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